תוספת
אישור על הדרכת עובד לביצוע עבודה בגובה
(תקנה 5(2))
(א) המבצע —
שם ומשפחה ת.ז. שם המפעל
כתובת מיקוד טלפון
שם ומשפחה ת.ז. שם המפעל
כתובת מיקוד טלפון
(ב) פרטי מדריך העבודה בגובה
שם ומשפחה ת.ז.
ותק וניסיון בעבודה בגובה (בשנים) תעודה מס' בתוקף עד
כתובת טלפון
שם ומשפחה ת.ז.
ותק וניסיון בעבודה בגובה (בשנים) תעודה מס' בתוקף עד
כתובת טלפון
(ג) פרטי העובד שהודרך לביצוע עבודה בגובה
שם המשפחה שם פרטי שם האב
מס' ת.ז. שנת לידה מקצוע
כתובת
שם המשפחה שם פרטי שם האב
מס' ת.ז. שנת לידה מקצוע
כתובת
(ד) תוקף האישור
האישור בתוקף מיום עד יום (תוקף ההדרכה לא יעלה על שנתיים)
האישור בתוקף מיום עד יום (תוקף ההדרכה לא יעלה על שנתיים)
(ה) הצהרת המדריך
אני החתום מטה מצהיר בזה כי האדם שפרטיו מפורטים בסעיף (ג) לעיל, הודרך על ידי לשמש כאדם העובד בגובה בתחומים אלה:
וכי הוא עומד בכל הדרישות המפורטות בפרקים ב' ו-ג' לתקנות הבטיחות בעבודה (עבודה בגובה), התשס"ז-2006 (להלן – התקנות).
אני החתום מטה מצהיר בזה כי האדם שפרטיו מפורטים בסעיף (ג) לעיל, הודרך על ידי לשמש כאדם העובד בגובה בתחומים אלה:
וכי הוא עומד בכל הדרישות המפורטות בפרקים ב' ו-ג' לתקנות הבטיחות בעבודה (עבודה בגובה), התשס"ז-2006 (להלן – התקנות).
תאריך
שם המדריך
חתימה
(ו) הצהרת העובד בגובה
אני מצהיר בזה שכל הנתונים האישיים המפורטים בסעיף (ג) לעיל נכונים, וכי הודרכתי לבצע עבודה בגובה, על ידי מדריך העבודה בגובה כנדרש בתקנה 5(2) לתקנות.
אני מצהיר בזה שכל הנתונים האישיים המפורטים בסעיף (ג) לעיל נכונים, וכי הודרכתי לבצע עבודה בגובה, על ידי מדריך העבודה בגובה כנדרש בתקנה 5(2) לתקנות.
תאריך
שם העובד
חתימת העובד