🚗

הודעה על תאונת דרכים

RAMIOT UNDERWRITING — חובה למלא את כל הפרטים

1מבוטח
2נהג
3רכב
4תאונה
5צד ג'
6נפגעים
7עדים
8חתימה
פרטי המבוטח
פרטי הנהג
פרטי הרכב המבוטח
פרטי המקרה/התאונה
פרטי רכב צד ג' (הפוגע)
בעל הרכב
נהג צד ג'
פרטי נפגעים
נפגע 1
נפגע 2 (אם יש)
נפגע 3 (אם יש)
עדים
עד (1)
עד (2) — אם יש
הצהרת הנהג וחתימה

הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמסרתי לעיל הינם נכונים ומלאים.

✍️ חתום כאן
✅ חתימה נשמרה
✍️ חתום כאן
✅ חתימה נשמרה

בחר "שמור כ-PDF" בתפריט ההדפסה

הודעה על תאונת דרכים
חובה למלא את כל הפרטים הנדרשים בטופס
מצ"ב: ○ ציילום ת.זהות   ○ ציילום רישיון נהיגה (של הנהג)
מס' תביעה:
פרטי
המבוטח		 שם המבוטח מספר פוליסה מס' זהות (כולל ספרת ביקורת) טלפון בעבודה טלפון בבית
פרטי
הנהג		 שם הנהג כתובת מה הקשר/קירבה בין הנהג למבוטח
טלפון נייד טלפון בית טלפון עבודה
תאריך לידה (מלא) מס' זהות (כולל ספרת ביקורת) מס' רישיון נהיגה סוג/דרגת הרישיון תאריך הוצאת הרישיון סוג רישיון הסעה בשכר
פרטי
הרכב		 מספר רישוי שם היצרן דגם סוג שנת ייצור רדיו/תוספות
פרטי
מקרה/
התאונה		 תאריך המקרה שעת המקרה היום בשבוע המקום המדויק בו ארעה התאונה
האם הובא לידיעת המשטרה שם התחנה מספר יומן/תיק הסעה בדרך לעבודה
תאור נסיבות המקרה
תרשים מקום התאונה והתמרורים, כלי הרכב המעורבים וכיווני נסיעתם:
אם המקום אינו מספיק נא לצרף פירוט במסמך נלווה.
מהו התמרור המוצב בדרכו של הנהג המבוטח?
מהו התמרור המוצב בדרכו של צד ג'?
מי לדעתך אחראי לארוע התאונה?
○ אני   ○ נהג צד ג'   ○ לא יודע   נימוק:
¶ אני מאשר/ת טיפול בתביעת צד ג' בכפוף לתנאי הפוליסה.
תאור הנזקים ברכב המבוטח עד (1) שם העד כתובת
תאור הנזקים ברכב צד ג' עד (2) שם העד כתובת
פרטי הרכבים מעורבים / נפגעים
מספר רישוי (צד ג') תוצרת/דגם סוג הרכב שם חברת הביטוח מס' הפוליסה
שם בעל הרכב כתובתו טל. בית שם סוכן
שם הנהג כתובתו מס' ת.זהות רישיון נהיגה טל. בית/נייד
נפגעים שם הנפגע ת.ז. כתובת טלפון מהות הפגיעה סוג אשפוז
שם הנפגע ת.ז. כתובת טלפון מהות הפגיעה
שם הנפגע ת.ז. כתובת טלפון מהות הפגיעה
הצהרת הנהג
הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמסרתי לעיל הינם נכונים ומלאים.
תאריך
שם
חתימת הנהג
הסכמה למסירת מידע על הרכב
הרכב נמצא במוסך:   השמאי המטפל:
תאריך
חתימת בעל הרכב